ESPONDILOARTRITIS AXIAL

El objetivo principal del tratamiento en la Espondiloartritis axial es conseguir el control de la enfermedad o, en su defecto, reducir al mínimo la actividad inflamatoria para lograr una mejoría de los síntomas de la enfermedad.

El tratamiento persigue controlar la inflamación y el dolor de la columna, mejorando la movilidad y la función del paciente. Con todo ello, se puede reducir el daño de la articulación y la progresión de la enfermedad, logrando una buena calidad de vida para el paciente.

El tratamiento debe ser personalizado según el tipo de afectación de la Espondiloartritis axial y su estado evolutivo dentro de una misma enfermedad:

1) Pacientes con Espondiloartritis Axial Radiográfica, que ya tienen un cierto grado de daño estructural visible en la radiografía simple.

2) Pacientes con Espondiloartritis Axial No Radiográfica, que representan una forma precoz o menos evolucionada.

Además, el tratamiento debe ser consensuado entre médico y paciente. El especialista debe encargarse de explicar al paciente el tratamiento, con sus beneficios y riesgos. Por su parte, el paciente debe dar su consentimiento.

Existen dos tipos de tratamientos para la Espondiloartritis Axial: el tratamiento farmacológico y el no farmacológico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:

Es de vital importancia llevar a cabo un tratamiento no medicamentoso, adoptando unos hábitos de vida saludable, realizando ejercicio físico y manteniendo bajo control los factores de riesgo cardiovasculares: tensión arterial, niveles en sangre de colesterol y glucosa y no fumar.

Los hábitos saludables están directamente relacionados con el buen control de la Espondiloartritis Axial. Entre estos hábitos están: la dieta, evitar el tabaco y el alcohol y mantener a raya el sobrepeso y el estrés.

1-DIETA:

Es muy importante llevar una dieta equilibrada y baja en calorías, evitando alimentos altos en colesterol (carnes procesadas, bollería industrial, snacks, etc.) y que sea rica en frutas, verduras, pescado y legumbres. Esto puede ayudarnos a equilibrar nuestro peso y mantener el colesterol a raya.

En definitiva, lo más recomendable es llevar una dieta mediterránea hipocalórica y evitar las comidas con exceso de sal.

2-TABACO Y ALCOHOL:

Según los últimos estudios, el tabaco se asocia a un mayor avance de la enfermedad, favoreciendo la progresión de la anquilosis en la columna, y a una peor respuesta del paciente a los tratamientos.

Adicionalmente, el tabaco provoca un mayor riesgo cardiovascular y es cancerígeno. Por todo ello, es muy recomendable dejar de fumar.

En cuanto al alcohol, resulta muy perjudicial, ya que empeora el hígado graso y contraindica el uso de los tratamientos que pueden afectar al hígado.

3-OBESIDAD

El control del peso reduce el riesgo cardiaco y ayuda a controlar los factores de riesgo cardiovascular: reduce la tensión arterial, el colesterol y los niveles de glucemia. Adicionalmente, mejora la respuesta del paciente al tratamiento y es clave para mantener la inflamación bajo control y para evitar sobrecargas en articulaciones como las rodillas o las caderas.

4- ESTRÉS

Se ha demostrado que el estrés está asociado con la aparición de brotes de dolor. Para evitarlo, es recomendable realizar ejercicio físico de forma regular, llevar a cabo prácticas de relajación y meditación y disfrutar del tiempo libre con familiares y amigos.

Además, es importante tener en cuenta que el ejercicio y el deporte son un pilar básico del tratamiento de la Espondiloartritis Axial. Descubre aquí los tipos de ejercicios recomendados y sus beneficios para el control de la enfermedad.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Los tratamientos farmacológicos mejoran el dolor y la inflamación, evitando lesiones en las   articulaciones y mejorando la calidad de vida del paciente:

ANTIINFLAMATORIOS:

Son un grupo grande de medicamentos entre los que se encuentra el ibuprofeno, naproxeno, indometacina, diclofenaco, etoricoxib o celecoxib. Tienen una acción directa sobre la inflamación, produciendo un alivio rápido del dolor y la rigidez. No obstante, es importante tener en cuenta los efectos que estos medicamentos pueden producir a nivel digestivo y cardiovascular. El profesional sanitario siempre será quien paute cómo y cuándo tomarlos.

Estos medicamentos producen un rápido alivio de la rigidez y del dolor, sobre todo a nivel de la columna. Por ello, son el tratamiento de elección en todas las formas de Espondiloartritis Axial, normalmente a dosis plenas y preferiblemente al acostarse.

En caso de Espondiloartritis Axial con afectación articular periférica, estos fármacos están destinados a reducir el dolor y los signos inflamatorios articulares propios de la enfermedad. Además, pueden ser útiles como tratamiento de base de pacientes con afectación de la entesis y dactilitis (“dedo en salchicha”).

Los antiinflamatorios se suelen administrar inicialmente para mejorar los síntomas de los pacientes en espera de los efectos más lentos de los medicamentos modificadores de la enfermedad.

Será importante para el médico evaluar los riesgos añadidos, principalmente de carácter cardiovascular y digestivo (por ejemplo, un aumento del riesgo de sangrado digestivo). Estos efectos adversos se pueden reducir con el uso de medicamentos protectores gástricos, cardiovasculares o renales. En la práctica, es frecuente restringir el uso de antiinflamatorios cuando hay dolor, y nunca se tomarán 2 antiinflamatorios juntos.

CORTICOESTEROIDES:

Los corticoides son medicamentos utilizados por su potente efecto antiinflamatorio. Se pueden administrar a través de varias vías: local, oral o intravenosa.

Las infiltraciones locales de corticoesteroides en la articulación o junto al tendón pueden ser beneficiosas en pacientes con afectación articular periférica. Los corticoides orales o vía intravenosa deben reservarse para pacientes con artritis graves (5 o más articulaciones periféricas afectadas), durante un breve periodo de tiempo y con la menor dosis posible.

Es importante conocer los posibles efectos secundarios del tratamiento con corticoides: hinchazón de la cara y extremidades, infecciones, elevación de la tensión arterial, elevación del azúcar en sangre, cambios de humor, osteoporosis o catarata en el ojo.

FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAME):

Se denominan fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) al grupo de medicamentos utilizados para disminuir o inhibir la inflamación y frenar la actividad de la enfermedad, logrando una importante mejoría. Se utilizan en aquellos casos con importante afectación o en los que los antiinflamatorios hayan fallado previamente.

Estos medicamentos actúan lentamente y, en ocasiones, su eficacia no es evidente hasta entre tres y seis semanas después de haber iniciado el tratamiento.

Entre los diferentes tipos de FAMEs, encontramos:

METOTREXATO:

Existen varios nombres comerciales de la formulación subcutánea, como Metoject, Quinux, Imeth, Bertanel y Methofill. Es eficaz para el control de la artritis, aunque no en las formas de afectación de la columna. Su administración habitual es vía oral o subcutánea, en una sola dosis semanal de entre 7,5 y 10 mg al inicio y de hasta 25-30 mg en pacientes que por su actividad lo precisen.

La toxicidad del Metotrexato disminuye al tomar ácido fólico, en administraciones semanales de 1 comprimido cada 48 horas después de la última toma de Metotrexato.

Es importante tener en cuenta que esta medicación no se puede tomar con alcohol y, además, no está indicada en mujeres en edad fértil y en sus parejas, aunque se puede combinar con un anticonceptivo eficaz y, en pacientes que pretendan quedarse embarazadas, suspender el tratamiento 6 meses antes de la concepción (tanto en mujeres como en hombres).

SULFASALAZINA:

La Sulfasalazina es eficaz en aquellos pacientes con afectación articular. Se administra por vía oral, comenzando con una dosis de 500 mg al día y aumentando 500 mg cada semana hasta llegar a la administración de 2-3 gramos al día en dosis repartida. Tiene una rapidez de acción de entre 4 y 8 semanas.

Es necesario realizar controles analíticos de las células de la sangre, el hígado y el riñón, ya que su afectación es frecuente.

LEFLUNOMIDA:

El nombre comercial de la Leflunomida es el Arava y Lefluartil. Es eficaz en la afectación articular. Se administra por vía oral, habitualmente en dosis de 20 mg al día, aunque también puede administrarse en dosis de 10 mg al día. Tiene una rapidez de acción similar al Metotrexato, es decir, de entre 4 y 8 semanas.

Igual que ocurre con la Sulfasalazina, en este caso también es necesario realizar análisis de las células de la sangre, el hígado y el riñón.

FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD CON DIANA ESPECÍFICA:

En general, los tratamientos modificadores de la enfermedad (FAME) con diana específica se utilizan una vez que ha fallado el tratamiento de primera línea:

En caso de Espondiloartritis Axial, estos fármacos se inician cuando los pacientes no responden al menos a dos antiinflamatorios distintos en un periodo de 4 semanas cada uno, a la dosis máxima recomendada o tolerada. En caso de Espondiloartritis Axial con artritis periférica, cuando los pacientes no responden a los fármacos FAMEs o a los pacientes a los que por algún motivo no se les puede recetar.

Antes de iniciar este tipo de tratamiento, es de vital importancia realizar un examen médico preventivo para descartar las siguientes patologías:

• Tuberculosis, mediante una radiografía del tórax y una prueba de la tuberculina o mantoux (Prueba cutánea utilizada para el diagnóstico de la infección de tuberculosis silenciosa o latente).

• Infecciones de hepatitis por virus de la hepatitis B o C e infección por VIH (virus inmunodeficiencia humana).

Existen dos tipos de FAMEs con diana específica: los tratamientos biológicos y los tratamientos sintéticos dirigidos inhibidores de las proteínas Janus quinasas (anti-JAK).

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS:

Los tratamientos biológicos son proteínas muy similares a las humanas que bloquean las moléculas que intervienen en la inflamación articular, actuando sobre la respuesta inmunológica que tiene lugar en la Espondiloartritis. Normalmente se administran de forma subcutánea o intravenosa.

Hay dos tipos de tratamiento biológico para la Espondiloartritis: los tratamientos biológicos inhibidores del TNF (anti-TNFα) y los inhibidores de la interleucina 17 (anti-IL17) .

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS anti-TNFα:

1. Infliximab: 5 mg/kg, cada 8 semanas, intravenosa
2. Etanercept: 50 mg, una vez a la semana, subcutánea.
3. Adalimumab: 40 mg, quincenal, subcutánea.
4. Golimumab: 50 mg, cada 4 semanas, subcutánea.
5. Certolizumab: 200 mg, cada 15 días, subcutánea.

Sus efectos adversos leves más frecuentes son:

• Debido a la administración subcutánea, pueden producirse reacciones locales en el punto de la inyección, con enrojecimiento y dolor local. Estas reacciones son limitadas, duran entre 3 y 5 días y no requieren de la interrupción del tratamiento.
• Reacciones alérgicas al Infliximab, con síntomas inespecíficos como fiebre, escalofríos, dolor torácico, hipertensión o hipotensión, picor, dolor de cabeza. Se debe interrumpir el tratamiento y, si es necesario, aplicar un tratamiento para los síntomas.
• Las más frecuentes son las infecciones de las vías respiratorias altas (resfriados, sinusitis, bronquitis, catarros).
• Efectos secundarios de tipo digestivo, con dolor abdominal y molestias digestivas.
• No se ha visto que estos tratamientos aumenten el riesgo de cáncer en pacientes con psoriasis y Artritis Psoriásica, excepto en el caso del cáncer de piel-no melanoma. Por ello, es muy importante que los pacientes utilicen protección solar (pantalla total) y que acudan a sus correspondientes revisiones con el dermatólogo.

Es muy importante tener en cuenta que algunos de estos tratamientos no se deben administrar durante el embarazo. Además, no se deben mezclar con alcohol. Adicionalmente, durante el tratamiento se debe realizar análisis de las células de la sangre, el hígado y el riñón para una correcta monitorización.

TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS anti-IL17

1. Secukinumab: 150 o 300 mg, cada 4 semanas, subcutánea
2. Ixekizumab: 80 mg, cada 4 semanas, subcutánea
3. Bimekizumab: 160 mg, cada 4 semanas, subcutánea

Sus efectos adversos leves más frecuentes son:
• Debido a la administración subcutánea, pueden producirse reacciones locales en el punto de la inyección, con enrojecimiento y dolor local. Estas reacciones son limitadas, duran entre 3 y 5 días y no requieren de la interrupción del tratamiento.
• Las más frecuentes son las infecciones de las vías respiratorias altas (resfriados, sinusitis, bronquitis, catarros).
• Efectos secundarios de tipo digestivo, con dolor abdominal y molestias digestivas.

El tratamiento con anti-IL17 está contraindicado en los siguientes casos:
• Infecciones activas, tumores, insuficiencias cardiacas graves y enfermedades neurológicas, como la Esclerosis múltiple.
• En caso de alergia al principio activo o excipientes.
• Durante el embarazo y la lactancia.
• En caso de Enfermedad Inflamatoria Intestinal activa se debe individualizar el tratamiento.

TRATAMIENTOS SINTÉTICOS DIRIGIDOS anti-JAK

Los tratamientos sintéticos dirigidos, también llamados inhibidores de las proteínas Janus quinasas (anti-JAK), son medicamentos químicos más pequeños que los tratamientos biológicos y normalmente se administran por vía oral.
Al igual que en el caso de los tratamientos biológicos, los tratamientos sintéticos dirigidos se utilizan una vez que el paciente no ha respondido a antiinflamatorios o a FAMEs.

Los fármacos anti-JAK disponibles actualmente son:

1. Upadacitinib: 15 mg, una vez al día, vía oral
2. Tofacitinib: 5 mg, una vez cada 12 horas, vía oral

Sus efectos adversos leves más frecuentes son:

• Las más frecuentes son las infecciones de las vías respiratorias altas (resfriados, sinusitis, bronquitis, catarros).
• Aparición de acné

El tratamiento con anti-JAK está contraindicado en los siguientes casos:

• Infecciones graves activas o Tuberculosis activa.
• Tumores
• Insuficiencia hepática grave
• En caso de alergia al principio activo o excipientes.
• Durante el embarazo y la lactancia.

Como advertencia, la Agencia Europea del Medicamento recomienda que estos fármacos solo se deben utilizar si no se dispone de alternativas de tratamiento adecuadas en pacientes de 65 años y mayores, pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica u otros factores de riesgo cardiovascular (tales como fumadores o exfumadores de larga duración), y en pacientes con factores de riesgo de neoplasia maligina.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico de articulaciones o columna vertebral no está contraindicado en pacientes con Espondiloartritis. Éste se considerará en casos especiales con deformidades articulares importantes o daño articular, los cuales requieran un recambio de la articulación.

La cirugía más común en pacientes con Espondiloartritis es la artroplastia de cadera. Se trata de un procedimiento quirúrgico en el que se reemplaza la articulación de la cadera con una prótesis, que generalmente está hecha de metal, plástico o cerámica. Esta intervención se realiza en personas con problemas degenerativos de la articulación o secuelas graves derivadas del proceso inflamatorio.